Acufeni - Terapia del Tinnitus III

C'è una cura per il tinnitus?

Ci sono molti prodotti e trattamenti sul mercato che pretendono di curare il tinnitus. Tuttavia, al momento attuale, NON ESISTE una cura per il tinnitus. E' importante che i pazienti siano consapevoli di questo fatto. Ma è ancora più importante la consapevolezza che ogni speranza non è perduta! Esistono un certo numero di opzioni di trattamento efficaci che possono gestire e fornire un sollievo ai soggetti affetti da questo disturbo.

Quali trattamenti hanno dimostrato efficacia?

Attualmente non esistono metodi medici approvati per il trattamento del tinnitus. Ne farmaci ne interventi chirurgici hanno dato risultati positivi replicabili negli studi clinici. Tuttavia per alcuni pazienti, l'uso di alcuni farmaci può servire come una soluzione indiretta per fornire un certo sollievo al tinnitus così come alcuni farmaci possono essere utilizzati per alleviare alcuni sintomi tinnitus-associati come la depressione, lo stress o i disturbi del sonno.

Gli integratori alimentari sono spesso citati come una potenziale opzione di trattamento per il tinnitus. Gli integratori pubblicizzati più comuni per il trattamento del tinnitus sono: gingko biloba, zinco, melatonina, lipoflavonoidi. Nessuno di questi supplementi ha dimostrato una efficacia replicabile e possono effettivamente comportare potenziali danni, soprattutto negli anziani!

Ci sono anche una serie di terapie alternative cui si fa riferimento per trattare il tinnitus tra cui l'agopuntura, la terapia cranio-sacrale, l'ipnosi o i trattamenti all'ossigeno iperbarico. In generale vi è una mancanza di beneficio provata per qualsiasi terapia alternativa. Tuttavia i trattamenti che inducono il rilassamento potrebbero essere di beneficio per una persona agitata affetta da tinnitus, ma questo beneficio sarebbe indiretto.

Trattamenti di efficacia riconosciuta

Le seguenti opzioni di trattamento sono state avvalorate in numerosi studi di ricerca per essere efficaci nella gestione del paziente affetto da tinnitus.

DISPOSITIVI ACUSTICI 

Numerosi studi hanno dimostrato che l'amplificazione da sola può fornire un totale o parziale sollievo dal tinnitus per i pazienti che presentano sia la perdita dell'udito che tinnitus.

• Gli apparecchi acustici forniscono una stimolazione del sistema uditivo che è stato privato di impulsi auditivi a causa della perdita dell’udito.

• Gli apparecchi acustici possono mascherare il tinnitus per mezzo dell'amplificazione del suono di sottofondo.

• Gli apparecchi acustici riducono lo stress e la fatica associata allo sforzo di concentrazione necessario all'ascoltare. Aggiungendo lo stress e l'affaticamento alle persone affette da tinnitus queste possono avere un impatto diretto sulla severità del tinnitus.

• Gli apparecchi acustici si traducono in un migliore ascolto e comunicazione. Questo a sua volta può portare a meno isolamento sociale, e quindi facilitare il coinvolgimento in attività piacevoli, che possono distogliere l'attenzione dal tinnitus.

• Gli apparecchi acustici possono distogliere l'attenzione dal tinnitus verso altri suoni. Questi suoni amplificati possono richiedere più attenzione da parte del cervello che il tinnitus.

TERAPIA DEL SUONO

La terapia del suono utilizza il suono per mitigare il volume o la prominenza del tinnitus, coprendo del tutto o in parte il tinnitus. I tipi di suoni che possono essere incorporati in questo approccio includono la musica, il rumore (rosa, bianco, a banda larga, a banda stretta), alcuni tipi di suoni rilassanti o suoni ambientali (ad esempio le onde dell'oceano, la brezza, la pioggia). Nessun tipo di suono si è dimostrato essere più efficace della sola terapia piuttosto che un'altro. La terapia del suono si è dimostrata essere di aiuto per le persone a meglio affrontare e gestire il proprio tinnitus, riducendo in modo significativo il loro handicap. 

CONSULENZA

Studi di ricerca sostengono che un modo per aiutare i pazienti, in particolare con tinnitus, è quello di fornire loro informazioni! Aiutare i pazienti a comprendere i propri sintomi dà loro la possibilità di correggere le idee sbagliate ed a prendere decisioni consapevoli. Spesso le persone hanno delle conoscenze molto inesatte circa il tinnitus, mettendoli in grado di sviluppare pensieri e comportamenti negativi, che possono aggravare i loro sintomi. Per questo motivo, l'informazione e la consulenza possono essere strumenti potenti quando si lavora con questa tipologia di persone. Alcuni protocolli di trattamento del tinnitus incorporano una tecnica di consulenza formale chiamata terapia cognitivo-comportamentale (TCC). Ci sono forti evidenze nel corroborare l'uso della TCC in pazienti affetti da tinnitus.

TRATTAMENTI COMBINATI

La combinazione di diverse opzioni di trattamento spesso fornisce un sollievo maggiore per il paziente affetto da tinnitus a fronte di una sola metodica. Questi sono una serie di protocolli di trattamento che incorporano e incoraggiano una combinazione di opzioni, tra cui: Tinnitus Activities Treatment (TAT), Tinnitus Retraining Therapy (TRT) e Progressive Tinnitus Management (PTM).

Una candela in una stanza buia è percepita come molto luminosa. Tuttavia, se si prende la stessa candela e la si mette in una stanza molto illuminata, la candela diventa molto meno evidente e luminosa. 

In sostanza, il tinnitus è più evidente quando vi è molto poco o nessun suono ambientale. Di conseguenza, questo può causare difficoltà a concentrarsi sui compiti quando si è in un ambiente tranquillo o quando si cerca di addormentarsi. Spesso, quando un ambiente è arricchito con il suono, il tinnitus è meno evidente.

Acufeni - Terapia del Tinnitus II

Rapporto tra la perdita di udito e tinnitus

Anche se il tinnitus non sempre si verifica in contemporanea con la perdita dell’udito (ipoacusia), questo è più diffuso tra gli individui con problemi di udito che tra la popolazione “normale”. La comparsa di tinnitus può verificarsi con qualsiasi grado, causa, o tipo di ipoacusia. La ricerca ha dimostrato che la severità del tinnitus non è correlata alla gravità della perdita dell'udito.

Inoltre, variazioni nel grado di ipoacusia e variazioni del tinnitus sembrano verificarsi indipendentemente l'uno dall'altro. La gravità del tinnitus può peggiorare od attenuarsi senza alcun cambiamento nel grado di ipoacusia e viceversa. Sappiamo che, indipendentemente dall'età, esiste una correlazione tra la perdita dell'udito ed il rischio che si presenti (o peggiori) il tinnitus.

Gli studi hanno rivelato alcune correlazioni interessanti tra tinnitus e perdita dell'udito che possono essere utili per il processo di trattamento. Tende ad esserci una forte associazione tra l'intonazione del tinnitus e la gamma di frequenze delle soglie uditive anormali. Inoltre, l'altezza del tinnitus tende a corrispondere alla regione di frequenza in cui l'audiogramma presenta un aumento della soglia uditiva di 40dB o più. Quando i pazienti hanno una perdita di udito asimmetrica, il loro tinnitus lateralizza in genere nell'orecchio con soglie più basse, tuttavia, per i pazienti con ipoacusia simmetrica (bilaterali), il tinnitus tipicamente non lateralizza.

Impatto del tinnitus sulla qualità della vita

Chiunque abbia avuto esperienza con questa popolazione di pazienti vi dirà che l'impatto può essere molto profondo e variare molto da paziente a paziente. In generale, il tinnitus ha un forte impatto sulla qualità della vita (QdV) di un individuo, ma non c'è modo di prevedere fino a che punto una persona sarà influenzata. Le quattro categorie principali di QdV su cui il tinnitus può influire includono: il benessere emotivo, la capacità di ascoltare, la capacità di dormire e la capacità di concentrarsi. Se una persona sta vivendo perturbazioni in uno o più di queste categorie, si possono verificare numerosi effetti secondari tra cui: sforzo, ansia, irritabilità, stanchezza e deficit di memoria.

Nei casi più gravi, il tinnitus può interferire con la capacità di un individuo di svolgere in modo adeguato il suo lavoro e può contribuire a disturbi psicologici come depressione, disturbo da stress post-traumatico, disturbo d'ansia e rabbia. Per gli individui che soffrono di un qualsiasi disturbo psicologico, è sempre consigliabile che siano indicati al loro medico di base o ad un operatore sanitario qualificato per affrontare questi sintomi. Non rientra nel campo di applicazione pratica per un fornitore di assistenza sanitaria a pazienti affetti da tinnitus il trattamento di pazienti affetti da disturbi psicologici.

Alcune persone sono a maggior rischio di sviluppare il tinnitus?

Il tinnitus non discrimina. Tuttavia, il tinnitus tende a verificarsi più frequentemente negli uomini, anziani, individui con lavori “rumorosi” (ad esempio, industrie, lavoratori edili, operai, agricoltori), e nelle persone con alcuni problemi di salute.

Con l'incremento delle attività ricreative rumorose e con l'uso di dispositivi elettronici personali, i ricercatori stanno monitorando la prevalenza sia di perdita di udito che di insorgenza di tinnitus nei bambini e nei giovani adulti. Si stima che il 12,5% dei bambini e degli adolescenti di età compresa tra 6-19 anni hanno subito danni permanenti al loro udito a causa di un'eccessiva esposizione al rumore. Dato che la perdita di udito e l'esposizione al rumore sono entrambi legati all'insorgenza di tinnitus, ci possono essere conseguenze sulla prevalenza del tinnitus per questo segmento di popolazione. Sono stati condotti pochissimi studi per quanto riguarda il tinnitus nei bambini, ma i primi dati suggeriscono che il tinnitus può essere altrettanto comune nei bambini che negli adulti.

Ci sono fattori di stile di vita che possono aggravare il tinnitus?

Ci sono una serie di fattori nello stile di vita ed alcune considerazioni di natura dietetica, che possono aggravare il tinnitus di un paziente. I fattori più comuni sono :

• Stress o stanchezza

• Esposizione al rumore costante

• L'uso di aspirina in dosi elevate

• Il consumo di alcohol

• Alto consumo di caffeina

• Tabagismo (alto consumo di prodotti da fumo) 

• Elevata assunzione di sodio

Modifiche nello di stile di vita possono aiutare a minimizzare gli effetti sfavorevoli del tinnitus. Si raccomanda che i pazienti discutano eventuali cambiamenti nella dieta e/o di stile di vita con il proprio medico di base prima di attuarli.

Perchè alcuni individui sono più disturbati dal tinnitus

rispetto ad altri?

La linea che separa coloro i quali sono infastiditi dal tinnitus rispetto a quelli che non lo sono corrisponde al modo in cui i soggetti affetti reagiscono al proprio tinnitus nel corso del tempo. Molti individui con tinnitus raramente si focalizzano sul problema e sono così in grado di relegare il rumore sullo sfondo. Tuttavia, coloro che sono maggiormente disturbati dal proprio tinnitus spesso instaurano pensieri negativi su di esso (ad esempio "Il mio tinnitus non potrà mai andare via"; "Non sono mai andato a dormire di nuovo bene"). I pensieri negativi possono a loro volta portare a condizioni come l'ansia, lo stress o la depressione.

Questi pensieri e condizioni possono peggiorare il tinnitus, elevandolo da solo “una spiacevole esperienza” ad un “problema ineludibile”. Il modello neurofisiologico del tinnitus è spesso usato da molti professionisti per descrivere ai pazienti come questo possa diventare fastidioso.

Acufeni - Terapia del Tinnitus

Acufeni - Terapia del Tinnitus

Introduzione

La American Tinnitus Association (ATA) riferisce che ca. 50 milioni di persone, solo negli Stati Uniti d’America, hanno riportato una esperienza di tinnitus di un qualche grado e ca. 16 milioni di questi hanno riferito che il grado di severità è stato tale da richiedere un intervento medico. Ca. 2 milioni di questi sono così seriamente debilitati dal proprio tinnitus da essere impediti nelle normali funzioni di tutti i giorni.

Che cosa è il tinnitus?

Il tinnitus è considerato una percezione del suono avvertita nell'orecchio e/o nella testa quando nessun suono esterno è presente. Non è una malattia, piuttosto un sintomo di un mal funzionamento di base che si verifica da qualche parte lungo il percorso uditivo. Mentre il tinnitus in genere non può essere misurato oggettivamente, esso non è immaginato. Ci sono molte descrizioni per il tinnitus, ma i pazienti spesso lo descrivono come una suoneria, un cinguettio, un sibilo, un ronzio, un ruscello o una cascata d'acqua.

Il tinnitus può essere suddiviso in due categorie:

• OBIETTIVO: Quando un medico può sentire il tinnitus del paziente in piedi accanto a lui, utilizzando uno stetoscopio, od un microfono nel canale uditivo. Questa forma di tinnitus non è comune ed è spesso causata da un disturbo vascolare o spasmo muscolare che si verificano nella testa e/o nel collo.

• SOGGETTIVO: Il tinnitus può essere ascoltato solo dal paziente. La fonte di questo tipo di tinnitus è spesso complessa o difficile da determinare a causa di una varietà di fattori che possono essere coinvolti. Questa è la forma più comune di tinnitus.

Quante persone hanno esperienza di tinnitus?

Secondo i dati del National Health and Nutrition Examination Survey nel periodo 1999-2004 ca. 50 milioni di persone negli Stati Uniti hanno avuto una esperienza di tinnitus. Di questi, per circa 16 milioni di individui la gravità del tinnitus è stata tale da rivolgersi al medico, e ca. 2 milioni sono stati così debilitati dal loro tinnitus da non essere più in grado di svolgere le normali attività di tutti i giorni.

Quali sono le cause del tinnitus?

Il meccanismo fisiologico esatto del tinnitus non è noto alle conoscenze attuali. Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che ci sono diverse cause probabili per l'insorgenza del tinnitus, tra cui:

• TRAUMA ACUSTICO - Una delle cause più comuni di tinnitus è un trauma acustico. Un trauma acustico può essere dovuto a ripetute esposizione non protette a suoni forti per un lungo periodo di tempo (ad esempio lavorando in una fabbrica, musicisti, cura del prato etc.) o ad un'esposizione di una sola volta, ad una distanza ravvicinata, ad un suono molto forte (ad esempio arma da fuoco, petardo, esplosione etc.). Il danno che il rumore procura al sistema uditivo può essere permanente e può provocare la comparsa di tinnitus immediatamente dopo l’esposizione ad esso o gradualmente nel tempo.

• PERDITA DELL'UDITO - Ci sono una serie di patologie dell'orecchio esterno e medio che possono causare la perdita dell'udito, così come la comparsa del tinnitus (ad esempio cerume, infezioni dell'orecchio medio, otosclerosi). In molti casi il tinnitus può essere alleviato dopo aver affrontato con terapia medica le patologie dell'orecchio esterno o medio. Per le patologie dell'orecchio interno (ad esempio presbiacusia, malattia di Ménière, improvvisa perdita neurosensoriale dell'udito), sono disponibili poche opzioni chirurgiche e/o mediche, e quindi la perdita di udito, ed il tinnitus, se presente, saranno probabilmente persistenti nel tempo.

• PATOLOGIE DI TESTA E COLLO - Le persone che soffrono di una qualche forma di lesione alla testa od al collo (traumi) spesso riferiscono la comparsa di tinnitus in seguito all'incidente. I traumi più comuni della testa o del collo includono fratture del cranio, il colpo di frusta, od un colpo alla testa. Gli individui che soffrono di disordini temporo-mandibolari o altri problemi al collo/mascella sono anche soggetti all'insorgenza di tinnitus.

• MALATTIA O PROBLEMI DI SALUTE - Un certo numero di malattie o problemi di salute non direttamente collegati al sistema uditivo sono implicati nella comparsa di tinnitus. Queste includono: malattie cardiovascolari, ipertensione, ipotiroidismo o iperattività della ghiandola Tiroide, la fibromialgia, la sclerosi multipla, l'emicrania ed il diabete. In alcuni casi il tinnitus può anche essere il primo segno del problema.

• FARMACI - Ci sono circa 500 farmaci che citano il tinnitus come un possibile effetto collaterale. Per la maggior parte delle persone non si verificano effetti collaterali di questo tipo (tinnitus) a seguito di assunzione di un farmaco, ma per coloro che ne sono colpiti, l'esperienza è spesso temporanea e si riduce progressivamente nel giro di pochi giorni o settimane dopo che l'uso del farmaco viene interrotto, anche se questa non è una garanzia assoluta. Farmaci comuni che causano il tinnitus includono: antinfiammatori (ad esempio aspirina, ibuprofene), antibiotici (ad esempio azitromicina, tetraciclina, doxiciclina), antidepressivi (ad esempio Abilify, Celexa, Prozac), antistaminici e farmaci chemioterapici.

Protesi acustiche impiantabili V

Protesi uditive centrali

Introduzione

Le protesi uditive centrali stimolano le strutture del sistema uditivo centrale e sono indicate per pazienti con sordità neurale (impianti uditivi del tronco encefalico, mesencefalo) o nei pazienti con perdita di udito in una zona centrale del tronco cerebrale. Gli impianti corticali sono attualmente in uso nella ricerca sperimentale.

Impianti uditivi del tronco cerebrale (ABI)

La struttura di destinazione per la stimolazione elettrica è il nucleo cocleare, il quale può essere raggiunto attraverso il recesso laterale del quarto ventricolo. Si distingue tra la stimolazione di elettrodi di superficie (ABI) ed elettrodi penetranti (PABI = Penetrating Auditory Brainsteam Implant). A causa della già avvenuta pre-elaborazione del segnale neurale e della complessa organizzazione neuroanatomica tridimensionale del nucleo cocleare la stimolazione tonotopica mirata nella struttura di destinazione è possibile solo parzialmente.

Impianto uditivo mesencefalico (AMI)

Quest'ultima circostanza, combinata con un'adeguata esperienza clinica ha portato allo sviluppo dell'impianto uditivo mesencefalico.  La struttura obiettivo, è il collicolo inferiore, che nel suo nucleo centrale, ha una organizzazione tonotopica a strati. È stato quindi sviluppato un elettrodo ad anello penetrante speciale i cui contatti consentono una mirata stimolazione frequenza-specifica. La complessa pre-elaborazione del segnale acustico e la struttura tridimensionale del collicolo inferiore sono responsabili dello sviluppo di sistemi tridimensionali con più schiere di elettrodi penetranti (elettrodo multidenti).

Impianti uditivi corticali

Gli impianti corticali sono attualmente in fase di ricerca e sviluppo sperimentale. A causa della propagazione della corteccia uditiva sembra essere possibile la stimolazione tonotopica attraverso l'uso di molti elettrodi. Tuttavia la complessa architettura funzionale della corteccia non è ancora stata codificata.

Indicazioni e selezione dei pazienti

L'indicazione per questo tipo di impianti deve prendere sempre in considerazione l'ubicazione, il tipo e l'estensione della perdita uditiva, inoltre devono essere prese in considerazione le abilità cognitive, la capacità di riabilitazione del paziente ed il suo ambiente psico-sociale. 

Impianti cocleari

Gli impianti cocleari sono indicati per una sordità sensoriale a causa della perdita delle cellule ciliate interne. Il grado di compromissione dell'udito deve essere così forte da escludere l’utilizzo di impianti alternativi. 

Impianti cocleari negli adulti

L’impianto è fatto solitamente nei pazienti con deficit uditivo acquisito postlinguale, cioè dopo il completamento dell'acquisizione del linguaggio. La perdita dell'udito deve essere di grado elevato. I criteri di applicazione comprendono:

- Audiometria vocale < 35%

- Test del Promontorio positivo

- TAC: coclea presente, non ossificata

- Nervo uditivo e vie uditive centrali normali (RMN)

- Sufficiente capacità cognitive

- Capacità di riabilitazione

Con il test del promontorio si evidenza una funzionalità normale del nervo acustico. 

TAC e RMN sono necessarie per determinare se è presente una obliterazione parziale o totale della coclea. 

Impianti cocleari nei bambini

Oltre alla indagini diagnostiche effettuate per gli adulti, nei bambini viene aggiunta la determinazione della soglia uditiva che è confermata da test oggettivi (BERA, Elettrococleografia), la valutazione del livello di sviluppo del linguaggio, minorazioni aggiuntive e la situazione psico-sociale.

Impianti uditivi del tronco encefalico

L'impianto dell’ABI viene di solito effettuato con un accesso translabrintico o retrosigmoidale. L'operazione deve essere eseguita in collaborazione con un neurochirurgo. È essenziale un monitoraggio intraoperatorio multimodale del nervo facciale e dei nervi cranici e la derivazione dei potenziali cerebrali indotte elettricamente per il controllo della posizione della piastra dell'elettrodo.

Commento

L'impianto di sistemi di stimolazione elettricamente attivi per la riabilitazione dell’udito, esigono infrastrutture adeguate, come dovrebbe essere in centri di impiantologia appropriati. L'implementazione responsabile degli standard dopo l'intervento chirurgico per ridurre le complicanze sono caratteristiche di qualità aggiuntive di un centro designato.

Protesi acustiche impiantabili IV

Impianti Cocleari (CI) / Tronco cerebrale

Introduzione

La riabilitazione uditiva ottenuta con la stimolazione elettrica del sistema uditivo è ormai un metodo di trattamento affermato. Traggono beneficio sia pazienti con una perdita uditiva di tipo sensoriale,   tramite l’impianto cocleare, sia pazienti con una perdita uditiva neurale tramite l’impianto di protesi uditive centrali. A ragione dei progressi tecnologici e della crescente esperienza clinica, i criteri di indicazione per questo tipo di impianti è in continua espansione.

Tipi di impianti e tecniche d’impianto

Dalla stimolazione del nervo uditivo e del sistema uditivo centrale possono essere attivate sensazioni uditive. Gli impianti di stimolazione elettrica hanno la funzione di ripristinare la funzione delle zone uditive danneggiate dell’orecchio interno o della via nervosa uditiva così come del sistema uditivo centrale. In funzione del luogo anatomico della perdita uditiva entrano in questione vari siti di stimolazione che determinano la scelta del tipo di impianto.

Gli impianti cocleari sono utilizzati per stimolare il nervo uditivo e per sostituire la funzione delle cellule ciliate interne della coclea danneggiate. In caso di perdita della capacità uditiva di tipo neurale vengono utilizzati impianti auditivi nel tronco encefalico o nel mesencefalo. In caso di perdita della capacità uditiva di tipo centrale con danni nella zona del tronco encefalico sono attualmente ammissibili solo gli impianti nel mesencefalo. Quando l'elettrodo stimolante è impiantato, che è progettato per essere multi-canale, questo è situato nelle vicinanze della struttura di destinazione che deve essere stimolata. I sistemi sono parzialmente impiantabili. Il processore, che è indossato esternamente, dispone di un microfono per la registrazione audio,  di un processore audio per la conversione in un modello di stimolazione elettrica, la bobina del trasmettitore ed una batteria. I sistemi vantano anche un dispositivo di telemetria per i test funzionali e di registrazione dei parametri elettrofisiologici misurati.

Impianti Cocleari

Gli impianti cocleari sostituiscono la funzione delle cellule ciliate interne della coclea. Queste lavorano come un microfono e convertono le informazioni acustiche in potenziali d'azione elettrica nel nervo uditivo. Questa conversione viene attuata dall’impianto cocleare, il quale converte il suono registrato dal microfono in uno stimolo elettrico. Questo stimolo è trasmesso, attraverso i contatti degli elettrodi, nella zona dell'orecchio interno in corrispondenza della diffusione tonotopica del nervo uditivo. L'obiettivo è quello di imitare il processo naturale di eccitazione e quindi in gran parte ripristinare l’udito. Limite fondamentale del sistema consiste in un esiguo numero di contatti, rispetto al numero di cellule ciliate dell'orecchio interno in una normale funzionante coclea (22 contatti su più di 1.000 cellule ciliate interne). L’elettrodo stimolante viene introdotto nella scala timpanica, in casi eccezionali anche nella scala vestibolare (ossificazione). A seconda della lunghezza dell’elettrodo possono essere stimolate diverse parti del nervo acustico. Elettrodi preformati consentono il posizionamento vicino alla parete mediale della coclea, in modo da ridurre la distanza dalle cellule gangliari a spirale che si trovano nel modiolo e quindi migliorare la selettività dello stimolo, riducendo l’intensità della corrente e la focalizzazione del campo elettrico.

Nei pazienti con un udito residuo utilizzabile, soprattutto alle basse frequenze, l'obiettivo è un impianto cocleare audio-protettivo. In questi casi si utilizzano impianti atraumatici con elettrodi di solito brevi, in grado di coprire la gamma di frequenza alta del nervo uditivo nel giro basale della coclea. Questi sistemi di impianto cocleare hanno anche la possibilità di una stimolazione acustica della gamma a bassa frequenza, permettendo così una elettro-stimolazione acustica o fornitura ibrida.

Protesi acustiche impiantabili III

Impianti attivi completamente impiantabili

Attualmente sono disponibili due sistemi acustici completamente impiantabili: il Carina® (Otologics, Boulder, USA) e la Esteem® (Envoy Medical, St. Paul, Stati Uniti d'America). Il vantaggio di apparecchi acustici completamente impiantabili consiste nell’invisibilità della protesi acustica e nella possibilità di utilizzo in ambiente umido e inquinato. Uno stile di vita più attivo, come la conduzione di sport a rischio, è possibile anche con apparecchi acustici. In aggiunta alle parti interne dei sistemi parzialmente impiantabili, i dispositivi completamente impiantabili hanno bisogno di un processore impiantabile, un alimentatore interno ed il sistema Carina® di un microfono.

Indicazioni

Le indicazioni audiologiche e mediche per il sistema Carina® non si differiscono da quelle dei sistemi parzialmente impiantabili. Il sistema Carina® può essere impiantato sia in pazienti con pura perdita  neurosensoriale dell'udito, sia in pazienti con perdita combinata di trasmissione e neurosensoriale, se l’impiego di un apparecchio acustico convenzionale non è possibile. L'Esteem® è indicato per pazienti con pura perdita neurosensoriale. Entrambi gli apparecchi acustici sono omologati solo per pazienti adulti. 

Sistema Carina®

Il sistema Carina® è stato sviluppato sulla base del sistema MET®. Oltre ai componenti interni del sistema MET®,  questo è costituito da un microfono impiantato sotto la pelle, un processore interno e una batteria ricaricabile. La batteria deve essere ricaricata ogni 24 h per induzione esterna per circa 1 ora. L'azienda produttrice dichiara una durata media della batteria di circa 12-15 anni. In seguito deve seguire un intervento chirurgico per la sua sostituzione. Il sistema Carina® è stato impiantato con successo in pazienti affetti da ipoacusia neurosensoriale così come in pazienti con perdita dell'udito di tipo conduttivo isolato e misto, sia accoppiato alla finestra rotonda che alla staffa.   

       

Come controindicazioni per l'impianto del sistema sono da annoverare infezioni croniche persistenti dell'orecchio medio, perforazioni della membrana del timpano, l'udito fluttuante e una perdita uditiva retrococleare.

Sistema Esteem®

Un vantaggio particolare del sistema Esteem® consiste nella registrazione naturale del suono attraverso il canale uditivo esterno e la membrana del timpano e quindi il mantenimento dell’effetto direzionale del padiglione auricolare. Tuttavia per effettuare l’impianto del sistema deve avvenire una separazione chirurgica della catena degli ossicini. L'alimentazione è fornita da una batteria per la quale è data una vita media di 6-9 anni, simile ad una batteria per Pacemaker. Pertanto è necessario un intervento chirurgico ogni ca. 9 anni per sostituirla.

Impianti di successo sono stati descritti sia in Germania che in Italia.

Commento
I sistemi acustici completamente impiantabili sono un'alternativa ai sistemi parzialmente impiantabili, se per motivi di lavoro un processore esterno non può essere indossato (ambiente umido, polveroso, le occupazioni che richiedono un casco). Un vantaggio è l'invisibilità dell'apparecchio acustico e la conseguente mancata stigmatizzazione. Uno svantaggio consiste nel necessario cambiamento operativo delle batterie. 

Protesi acustiche impiantabili II

Impianti attivi parzialmente impiantabili nell'orecchio medio

Nei sistemi acustici impiantabili i segnali amplificati vengono convertiti in vibrazioni meccaniche, le quali vengono trasmesse alla catena degli ossicini o direttamente all'orecchio interno. I sistemi acustici parzialmente impiantabili sono composti da due parti. La parte esterna è composta da un processore audio, che consiste in un microfono, batteria, bobina del trasmettitore, calamita ed il chip dell’apparecchio acustico. I componenti interni sono costituiti da un magnete, una bobina ed un processore (demodulatore), che converte il segnale trasmesso per via transcutanea in un segnale adeguato per il trasduttore elettromagnetico. Rispetto ai tradizionali apparecchi acustici, con i sistemi acustici impiantabili si raggiunge soprattutto una riduzione della distorsione e quindi una migliore qualità del suono e del riconoscimento vocale. Attualmente disponibili sono due sistemi acustici parzialmente impiantabili, Vibrant Soundbridge® (MED-EL, Innsbruck, Austria) e il Middel Ear Transducer (MET®) (Otologies, Boulder, USA). Nel  Vibrant Soundbridge®, il trasduttore elettromagnetico è costituito da un cavo collegato ad un trasduttore di massa fluttuante (Floating Mass Trasducer - FMT), che produce vibrazioni verticali e li trasmette alle rispettive strutture dell'orecchio medio. Il sistema MET® include un elemento trasduttore elettromagnetico che attaccato ad una barra di accoppiamento viene ancorato ad una placca di titanio e con un micromanipolatore può essere accoppiato ai rispettivi luoghi di ancoraggio.

Indicazioni

L’impiego delle protesi acustiche parzialmente impiantabili è indicato quando per motivi medici e / o audiologici non è possibile l’uso di apparecchi acustici tradizionali.

Questi sistemi sono stati sviluppati per pazienti adulti con perdita neurosensoriale dell'udito  bilaterale simmetrica  da moderata a  grave, in particolare con un forte calo nella gamma ad alta frequenza, che è difficile da compensare con gli apparecchi acustici tradizionali. Inoltre sono indicati per pazienti con infezioni croniche, eczema dell'orecchio, dermatite allergica o psoriasi, perché il canale uditivo esterno rimane libero.

L’indicazione per il sistema Vibrant Soundbridge® è stata negli ultimi anni ampliata ai pazienti con deficit uditivo combinato di trasmissione e neurosensoriale o neurosensoriale puro, come l'atresia e l’otosclerosi. Ciò è dovuto alla possibilità di accoppiare direttamente l’FMT a diverse strutture anatomiche dell’orecchio medio quali la staffa, la finestra rotonda o la finestra ovale. A questo scopo sono state create per il sistema Vibrant  Soundbridge® diverse protesi di accoppiamento alle varie strutture anatomiche dell’orecchio medio. Il sistema Vibrant Soundbridge® è approvato anche per l’impiego nei bambini.

Indagine radiologica preoperatoria

Un’indagine radiologica preoperatoria ad alta risoluzione dell'osso temporale (TAC) fornisce informazioni sulla pneumatizzazione della mastoide e su eventuali anomalie anatomiche. 
Inoltre facilita la pianificazione preoperatoria dell’accoppiamento elettromeccanico del trasduttore.

Commento
Quando indicato, i sistemi acustici parzialmente impiantabili sono un'ottima e chirurgicamente sicura alternativa agli  apparecchi acustici convenzionali. In particolare la migliore qualità del suono, riducendo le distorsioni degli apparecchi acustici convenzionali, costituisce un grande vantaggio per il paziente. Grazie alla possibilità di accoppiamento variabile alle strutture dell’orecchio medio del sistema Vibrant Soundbridge® la gamma di indicazioni può essere notevolmente ampliata, in modo che anche i pazienti con processi cronici a carico dell’orecchio medio possono beneficiare di un sistema acustico di amplificazione del segnale sonoro.