Acufeni - Terapia del Tinnitus X

Il generatore di suono (GS)

Diversi sono i tipi di generatori proposti (analogici o digitali, retroauricolari o a elice) l’importante è che il generatore risponda a precisi requisiti elettroacustici. Le qualità del suono richieste sono:

1. Copertura di una ampia gamma di frequenze, inclusa chiaramente quella del tinnitus

NOTA: Il rumore non deve mai mascherare il tinnitus, ma creare un diversivo allo scopo di migliorare la tolleranza e ripristinare la funzione di “filtro” operata a livello cerebrale.

2. Stabilità e neutralità nell’erogazione sonora

3. Assenza di associazioni emozionali

4. Potenza sonora capace di raggiungere il “mixing point”.

A differenza del classico mascheratore utilizzato con lo scopo di “coprire” completamente il tinnitus e di sfruttare il fenomeno dell’inibizione residua, il generatore di suono nella TRT serve a ridurre il rapporto segnale/rumore per facilitare le procedure di desensibilizzazione. I vantaggi accreditati al generatore rispetto alle tecniche di arricchimento sonoro ambientale consistono nel fatto di poter disporre di uno stimolo a banda larga ben controllabile in quanto a tempi di esposizione ed intensità, nonché nella stabilità dei parametri di stimolazione che vengono personalizzati in ogni paziente. L’applicazione del generatore deve essere effettuata in modo diverso a seconda che avvenga durante il trattamento vero e proprio (Fitting Counselling) oppure in una fase successiva di controllo del paziente (Follow-Up Counselling).

Modulazione del segnale di rumore bianco

La maggior parte della letteratura suggerisce che lo stimolo provocato dall'uso di una banda larga attivi nel cervello la maggior parte dei neuroni, ed è la più efficace per la Terapia del Suono. Sulla base di questa conoscenza, l'impostazione predefinita per il GS è l'impostazione di un filtro a banda larga. Il dispositivo deve possedere però anche la flessibilità necessaria per un controllo sulle basse ed alte frequenze per fornire un comfort il più individualizzato possibile. L'intervallo del filtro taglio basso è 250Hz-2kHz, mentre la gamma del filtro taglia alto corrisponde a 2kHz-6 kHz.

Modulazione di ampiezza

Un'altra caratteristica che può essere personalizzata per un maggior comfort, è la modulazione di ampiezza. La modulazione d'ampiezza (AM) è una fluttuazione del livello del segnale di rumore, mentre tutti gli altri componenti spettrali rimangono uniformi. L'attenuazione della AM è non-deterministica (randomizzata) per evitare fenomeni di assuefazione, il che significa che la quantità di attenuazione non sarà sempre la stessa. 

Adattamento ambientale

Una caratteristica che può essere molto utile nel trattamento del tinnitus, è l'adattamento ambientale (ES). La ES effettua un controllo automatico del volume e regola il livello del segnale di rumore bianco, secondo il rumore ambiente. La ES utilizza un classificatore che assegna il rumore in input in uno dei sette ambienti di ascolto (Calma; Discorso Morbido; Discorso Forte; Discorso Morbido in Rumore; Discorso Forte in Rumore; Rumore Moderato e Rumore Forte). Dal momento che in genere i soggetti riferiscono che il loro tinnitus peggiori in situazioni tranquille, quando il paziente è in un ambiente "tranquillo", il volume del GS sarà all'impostazione programmata sul proprio tinnitus. Quando il paziente si trova in un ambiente rumoroso, meno rumore è necessario per ridurre il contrasto del tinnitus e quindi il volume del GS diminuirà.

La ES serve ad un certo numero di scopi. In primo luogo, per i soggetti che non hanno familiarità con un regolazione manuale del volume, o non comprendono appieno l'obiettivo della Terapia del Suono (od il trattamento del tinnitus). La ES può evitare potenziali rischi di mascheramento completo del tinnitus. Mascherare completamente il tinnitus non consente l'assuefazione: non ci si può abituare a ciò che non è udibile, e questo può essere dannoso per il trattamento del tinnitus. La ES assicura anche che il segnale del GS non interferisca con informazioni importanti, come la parola. Infine, togliendo la necessità di un regolazione manuale del volume può mettere meno enfasi sull'apparecchio elettronico, e per alcuni, può contribuire a ridurre l'attenzione che viene posta sul tinnitus. Ciò può verificarsi se un paziente è costretto ad adeguare costantemente il controllo del volume. 

Punto di miscelazione e Soglia di udibilità

Il punto di miscelazione è dove il tinnitus e lo stimolo del GS iniziano a "miscelarsi". Spesso, come ci si avvicina al punto di miscelazione, può essere percepito un cambiamento acustico nel tinnitus. 

Livello di mascheramento minimo

Può anche essere utile stabilire il livello di mascheramento minimo (MML). Questo corrisponde al livello dove il rumore del GS comincia appena a mascherare il tinnitus. Utilizzando il MML, e la soglia del Rumore del GS, è possibile stabilire un intervallo, tra ciò che è udibile, e ciò che è un mascheramento eccessivo per un trattamento di successo del tinnitus. 

Indipendentemente dal metodo che si sceglie di utilizzare, si deve evitare sempre un completo mascheramento del tinnitus, in quanto questo non consentirà l'assuefazione. 

Se si maschera completamente il tinnitus, il paziente tipicamente trova sollievo immediato dal tinnitus, ma questo non permetterà al cervello di regolarsi ed abituarsi allo stesso. Quando il dispositivo è rimosso, c'è una buona possibilità che il tinnitus sia ancora percepito come sempre, e con livelli di volume forti che di solito ci vogliono per mascherare completamente il tinnitus, potrebbe potenzialmente alterare il tinnitus negativamente.

Acufeni - Terapia del Tinnitus IX

Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

Il principio su cui si basa questo trattamento è l’induzione dell’assuefazione al tinnitus, assuefazione che può manifestarsi esclusivamente per stimoli ai quali non siano associate forti sensazioni negative. Basandosi sul principio della plasticità neuronale, questo metodo sostiene che il cervello è potenzialmente capace di imparare nuovi percorsi in grado di attenuare l’impatto negativo esercitato dal tinnitus. Il trattamento si basa fondamentalmente su un’opera di rieducazione (retraining) allo scopo di rimuovere le reazioni emozionali ed eventualmente anche la percezione del tinnitus stesso. L’assuefazione al tinnitus consiste niente altro che nell’utilizzo di processi mentali naturali per abituarsi alla percezione del tinnitus stesso: non è l’evento in se ma la sua percezione e la reazione a questo, che rappresenta il vero problema. I fattori che ritardano l’assuefazione sono: cambiamenti dello stimolo, associazioni negative, stress, componenti emozionali e l’instaurarsi di circoli viziosi.

La TRT associa una terapia riabilitativa (Counselling) a un trattamento di arricchimento sonoro (Sound Therapy) e richiede pertanto la collaborazione di diverse figure professionali tra cui l'otorinolaringoiatra o audiologo, l'audiometrista/audioprotesista, il logopedista e, in casi particolari, lo psicologo. Tutti i pazienti che soffrono di tinnitus possono essere sottoposti alla TRT indipendentemente dalla sua eziologia (trauma da rumore, interventi chirurgici, cause psichiatriche, patologie di competenza internistica, etc.).

La terapia si è dimostrata efficace nell’80% circa dei pazienti, i quali hanno ottenuto i migliori risultati con un trattamento non superiore ai due anni. La TRT si è rivelata particolarmente utile anche nella cura dell’iperacusia, intesa come incrementata sensibilità ai suoni, che nel 40% dei casi è associata a tinnitus. Bisogna comunque sottolineare che loudness (intensità) e picco del tinnitus non si modificano durante il trattamento.

Il protocollo della TRT deve essere applicato in modo rigido al fine di ottenere i migliori risultati dalla terapia.

NOTA: Dal punto di vista psicoacustico non vi è alcun cambiamento nelle caratteristiche del tinnitus prima e dopo TRT. Ciò che viene modificato è la reazione negativa associata alla percezione del tinnitus.

Questo trattamento ha l’obiettivo di decondizionare il paziente che soffre di tinnitus, attenuandone il grado di consapevolezza e dominando i fattori emozionali, responsabili della persistenza del tinnitus stesso. Numerosi studi hanno infatti dimostrato che il tinnitus è sempre associato ad un aumento di attività di aree corticali specifiche. Scopo della TRT non è la soppressione del tinnitus, i cui meccanismi chemio ed elettrogenetici sono ancora sconosciuti, bensì il “ricondizionamento” della sua percezione al fine di mitigare le sequele psico-affettive e neurovegetative che ne caratterizzano la dimensione invalidante. Una parte importante del programma è rappresentata dalla terapia del suono (tramite un generatore di suono) ovvero l’innalzamento del livello di rumorosità ambientale, attraverso l’utilizzo di diversi ausili, per ridurre il rapporto segnale/rumore del tinnitus e facilitare così la desensibilizzazione.

La TRT rappresenta pertanto una procedura riabilitativa mirata a rieducare l’area uditiva del cervello. Al paziente sarà richiesta perseveranza poiché i risultati possono aver bisogno di molto tempo perché siano apprezzabili.

Acufeni - Terapia del Tinnitus VIII

Tecniche di riduzione dello stress

Molti pazienti sperimentano una grande quantità di ansia, tensione e stress a causa del proprio tinnitus. Tecniche di riduzione dello stress che sono progettate per ridurre questi effetti collaterali possono fornire un beneficio indiretto per alcuni pazienti. Negli ultimi anni, i ricercatori hanno iniziato a studiare l'uso di tecniche di rilassamento come lo yoga, la meditazione, o programmi come il Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) per il trattamento di una varietà di problemi di salute. Di queste tecniche, la MBSR ha ricevuto una notevole attenzione dagli addetti ai lavori.

La MBSR consiste in un corso intensivo di formazione di otto settimane in “meditazione della consapevolezza” che è stato sperimentato dal Dr. Jon Kabat - Zinn nel 1979 presso l'Università del Massachusetts Medical Center. Il programma è progettato per assistere le persone con sintomatologie dolorose ed una serie di condizioni diverse. Esso utilizza una combinazione di meditazione e consapevolezza, la consapevolezza del corpo, e lo yoga per aiutare le persone a diventare più consapevoli. Un certo numero di studi hanno valutato l'efficacia del trattamento MBSR per gli individui con una varietà di malattie croniche, tra cui: il dolore cronico, fibromialgia, e l'artrite reumatoide. I dati di questi studi hanno rivelato che il trattamento MBSR ha aiutato i pazienti a meglio far fronte ai loro sintomi, ha migliorato il loro benessere generale e la qualità della vita, e migliorato i loro risultati di trattamento.

Questi risultati hanno portato a recenti indagini sull'utilizzazione di tecniche basate sulla consapevolezza per la gestione del tinnitus. Due studi hanno concluso che l'uso della meditazione potrebbe costituire un'utile aggiunta per interventi di trattamento che si rivolgono alle conseguenze psicologiche del tinnitus.

Un recente studio pilota ha valutato un programma basato su MBSR, che è stato progettato appositamente per pazienti affetti da tinnitus cronico, chiamato Mindfulness Based Stress Reduction Tinnitus (MBTSR). Lo studio ha dimostrato che il programma di otto settimane può essere un intervento efficace per il trattamento del tinnitus cronico e dei suoi sintomi concomitanti, e può contribuire a ridurre la depressione e l'ansia fobica, migliorando il funzionamento sociale e la salute mentale generale.

Lo studio ha dimostrato che il programma di otto settimane può essere un intervento efficace per il trattamento del tinnitus cronico e dei suoi sintomi concomitanti, e può contribuire a ridurre la depressione e l'ansia fobica, migliorando il funzionamento sociale e la salute mentale generale.

Iperacusia

Ricercatori e clinici hanno ampiamente notato una coincidenza del tinnitus e di esperienze di iperacusia. L'Iperacusia è una patologia che è stata descritta in un certo numero di modi, ma può essere definita come una anormale sensibilità a livelli sonori quotidiani o rumori.

Sensibilità al suono spesso causa malati di iperacusia che evitano ambienti pubblici o sociali rumorosi. E' comune, per i pazienti con iperacusia, iniziare ad utilizzare delle protezione dell'udito in situazioni in cui non hanno alcun controllo sul suono o quando il rumore è inevitabile. Questo comportamento effettivamente aggrava, piuttosto che migliorare, la iperacusia, e non è raccomandato.

Studi hanno dimostrato che tra i pazienti che frequentano le cliniche per il trattamento del tinnitus con una storia primaria di tinnitus la prevalenza di iperacusia è di circa 40% e in pazienti con una storia primaria di iperacusia l!a prevalenza del tinnitus è stato segnalato come 86%.

L'Iperacusia spesso complica la gestione del tinnitus e sottopone il paziente ad un secondo strato di disagio. Spesso questi pazienti non possono tollerare i suoni amplificati. Non è nel campo di applicazione di questo manuale affrontare specificamente il trattamento dell'iperacusia, ma consigliamo i professionisti a chiedere sempre al paziente, durante l'anamnesi, se mai hanno sperimentato fastidio per qualsiasi sensibilità sonora. Se rispondono "Si", ci sono una serie di considerazioni di diagnostica, di consulenza e trattamento raccomandate che possono aiutare nella diagnosi e nella cura adeguata.

Acufeni - Terapia del Tinnitus VII

Terapia cognitivo-comportamentale (CBT)

Alcuni professionisti sono addestrati in un tipo di consulenza chiamato CBT. La CBT è stata originariamente sviluppata per il trattamento della depressione e dell'ansia, ma anni di ricerche hanno dimostrato di poter essere efficace nel trattamento di disturbi connessi al tinnitus. La CBT si basa sul trattamento della reazione emotiva di un paziente affetto da tinnitus, piuttosto che sul tinnitus stesso. Il professionista aiuta il paziente ad identificare i comportamenti negativi ed i modelli di pensiero che hanno sviluppato sul proprio tinnitus. Una volta identificati, il professionista insegna le tecniche che sono state progettate per ridurre l'attenzione posta sul proprio tinnitus e migliorare così il comportamento elaborando pensieri e modelli di comportamento alternativi che aiutano con la distrazione. Il trattamento comprende spesso interventi comportamentali come: imparare le tecniche di rilassamento, l'esposizione a stimoli temuti, istruzioni in materia di igiene del sonno, l'arricchimento uditivo (Terapia del Suono). Molti degli approcci terapeutici o protocolli disponibili per il trattamento del tinnitus si basano su una consulenza improntata ai principi della CBT.

Consulenza focalizzata sulla qualità della vita

In generale, i problemi creati dal tinnitus possono essere raggruppati in: difficoltà del benessere emotivo (pensieri ed emozioni); il sonno; l'udito; e la concentrazione. Non in tutti i pazienti si verificano problemi in ogni area, e la quantità di impatto all'interno di ciascuno di essi può variare da paziente a paziente. Di seguito sono descritti alcuni consigli o suggerimenti di consulenza per diversi problemi legati al tinnitus.

Pensieri ed Emozioni

Il tinnitus è un'esperienza molto personale che spesso innesca una risposta emotiva negativa. Il modo in cui un paziente reagisce al tinnitus o si pone nei suoi confronti può effettivamente peggiorare la sua esperienza. Molti professionisti che si specializzano nel lavorare con pazienti affetti da tinnitus usano metodi radicati nella CBT per dimostrare ed aiutare il paziente a capire come la sua reazione al tinnitus può esacerbare lo stesso. Discutendo e dimostrando questo rapporto con il paziente, il professionista può aiutare il paziente a gestire il proprio tinnitus.

Udito

Molti soggetti sofferenti di tinnitus e che contemporaneamente hanno una perdita di udito spesso attribuiscono la loro difficoltà di comunicazione al tinnitus e non alla perdita di udito. L'obiettivo dell'amplificazione (tramite apparecchio acustico) è di migliorare l'efficacia della comunicazione e ridurre lo stress associato alla comunicazione in generale.

Molti consigli che si dovrebbero fornire al paziente con ipoacusia sono indicati anche per il paziente con tinnitus. As esempio quando si è in un ambiente rumoroso, rimuovere la sorgente di rumore, se possibile. Allontanarsi dal rumore o riposizionare se stessi in modo che la sorgente di rumore sia lontana da chi sta parlando. Ottimizzare la visibilità dell’interlocutore in modo da poter usufruire della lettura labiale, segnali facciali e del linguaggio del corpo

Chiarire l'argomento di conversazione

Utilizzare strategie di rielaborazione o chiedere chiarimenti. Per esempio "La prego di ripetere quello che ha detto". Informare la persona con cui si sta parlando che si soffre di ipoacusia

Sonno

Il tinnitus di solito non sveglia la gente, ma piuttosto rende difficile l’addormentarsi o tornare a dormire. Di seguito sono riportati alcuni suggerimenti per migliorare la propria capacità di addormentarsi.

• Esercizio durante il giorno

• Evitare il pisolino pomeridiano

• Apportare le seguenti modifiche alla vostra camera da letto:

- Eliminare TV, telefoni o computer

- Oscurare la stanza

- Impostare la camera ad una temperatura confortevole, 
  ma leggermente fredda

• Ascoltare un suono di sottofondo di basso livello (ad esempio la radio)

• Impiegare tecniche di rilassamento (ad esempio le immagini, il rilassamento muscolare)

Concentrazione

Molti soggetti trovano che il proprio tinnitus influisca notevolmente sulla propria capacità di concentrazione durante qualsiasi attività, ma soprattutto per quelle che richiedono attenzione. Questo può rendere l'esecuzione di una attività di lavoro o anche attività ordinarie della vita di ogni giorno molto difficile. Ci sono una serie di raccomandazioni che possono aiutare a migliorare la concentrazione, anche quando il tinnitus è prominente, tra cui :

• Eliminare eventuali fonti di distrazione aggiuntive ambientali

• Regolare le abitudini di lavoro: svolgere compiti che richiedono concentrazione negli ambienti dove il tinnitus non è così fastidioso o in momenti della giornata in cui il tinnitus è meno evidente

• Considerare la difficoltà del compito: se si ha una giornata particolarmente stressante, completare prima le attività che richiedono meno attenzione o concentrazione oppure diminuire la durata dell'attività prendendosi delle pause incrementali

• Diminuire la prominenza del tinnitus con l'uso di un rumore (ad esempio musica, suoni rilassanti) specialmente in ambienti silenziosi. L'introduzione di un altro suono può rendere il vostro tinnitus meno intrusivo

• Prendere il controllo attivo della vostra attenzione; se il vostro tinnitus diventa prominente e non ci si può concentrare, iniziare una nuova attività può aiutare a distogliere l'attenzione da esso (ad esempio fare una passeggiata, chiamare un amico, eseguire una commissione veloce)

Acufeni - Terapia del Tinnitus VI

Valutare l'efficacia del trattamento

La valutazione della percezione dell'angoscia, della disabilità e dell’handicap provocata dal tinnitus, attraverso la compilazione del questionario, forniscono un indice per documentare l'efficacia del piano di trattamento in caso si effettui prima e dopo il trattamento. Il questionario che viene utilizzato prima del trattamento deve essere compilato almeno sei mesi dopo l'inizio del trattamento stesso.

Questo periodo di sei mesi consente un tempo sufficiente per le impostazioni fini del dispositivo, per la consulenza supplementare, e per il periodo di adattamento del paziente al trattamento stesso. Una auto percepita riduzione del tinnitus/handicap o il miglioramento della qualità della vita possono già riflettere il beneficio derivante dal trattamento. Questi risultati devono essere condivisi con il paziente per dimostrare che il piano di trattamento è stato efficace.

Se non si osserva alcun cambiamento, questo può suggerire che il trattamento non fornisce benefici sufficienti e dovrebbero essere prese in considerazione le opzioni aggiuntive o le alternative.

Considerazioni sui Trattamenti aggiuntivi

Ogni paziente affetto da tinnitus è diverso da un altro. Pertanto, è essenziale che si sia dotati di una serie di risorse, informazioni e metodi per personalizzare la cura. La consulenza è uno degli aspetti più importanti per lavorare con un paziente affetto da tinnitus e ci sono molti modi per fornire consulenza. La seguente sezione evidenzia alcune tecniche di consulenza di uso comune. Alcune delle tecniche discusse sono componenti fondamentali di un programma/terapia di trattamento del tinnitus mentre altre rientrano nella categoria delle risorse supplementari. Molte delle tecniche di consulenza utilizzate con pazienti affetti da tinnitus sono radicati nei principi fondamentali della CBT ma modificati per soddisfare le esigenze di questa particolare popolazione di pazienti.

Modello Neurofisiologico del tinnitus

Il modello neurofisiologico del tinnitus è stato sviluppato dal Dr. Pawell Jatstreboff ed è il fondamento per la TRT. Il modello si basa sulla neurofisiologia generale e sulle neuroscienze comportamentali ed ipotizza che molti sistemi del cervello sono coinvolti nella generazione del tinnitus, con il sistema uditivo relegato ad un ruolo secondario. Molti professionisti, anche quelli che non usano la TRT nella loro pratica, utilizzano il modello e/o i suoi principi fondamentali per descrivere perchè il tinnitus diventa fastidioso. Di seguito una breve descrizione del modello scritto da Sandlin & Olsson (2000).

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In primo luogo, vi è la percezione dello stimolo. A livello corticale, viene presa una decisione in merito al fatto che una azione di un qualsiasi tipo è obbligatoria. Se il cervello cosciente ritiene che lo stimolo non richiede un comportamento intenzionale, può essere abituato ad esso (vale a dire lo ha respinto) se ci sono frequenti occorrenze dello stesso stimolo. Supponiamo, tuttavia, che il tinnitus agisca come stimolo cosciente. Il cervello cosciente cerca di prendere una qualche decisione razionale:

Ho sentito questo rumore prima? Quali sono le sue cause? E' una sorta di avvertimento che indica che sto diventando sordo? Ho una malattia grave? Non ho mai sentito questo suono prima e adesso dovró percepirlo fino a quando non ne ho compreso la causa. 

La corteccia, non riuscendo a trovare una risposta per la presenza del tinnitus, etichetta il suono come una minaccia. Il sistema limbico (sistema del controllo emotivo del cervello) viene così avvisato ed attivato al tinnitus ed il tinnitus stesso diventa così un problema più significativo per il paziente.
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Un coinvolgimento emotivo con il tinnitus può produrre comportamenti sia psicologici che fisiologici: disturbi del sonno, irritabilità, rabbia, perdita di concentrazione, portando a conseguenze antisociali. Se questi comportamenti negativi prodotti dal sistema limbico persistono nel tempo, allora il sistema nervoso autonomo può anche essere coinvolto.

Un ciclo, quindi, di auto-perpetuazione degli eventi é il meccanismo che avviene nel cervello: Il subconscio continua a mantenere la consapevolezza del tinnitus nel cervello cosciente. Il cervello cosciente continua a coinvolgere il cervello inconscio, tra cui il sistema nervoso limbico ed autonomo, che cerca una soluzione che purtroppo non è imminente. Questo ciclo, a sua volta, serve ad aumentare il volume soggettivo e l'importanza del suono percepito.

Acufeni - Terapia del Tinnitus V

Informazione & Consulenza

Un aspetto importante della consultazione in caso di pazienti affetti da tinnitus è prendersi il tempo necessario per consigliare ed informare il paziente sulle basi del tinnitus ed i risultati della valutazione. Per alcuni pazienti, il fatto di avere una migliore comprensione del meccanismo del tinnitus ed il parlare con un professionista circa la loro esperienza è già sufficiente ad alleviare le loro preoccupazioni. Per i pazienti che hanno bisogno di più attenzioni, le informazioni fornite in questo periodo li rassicura che c'è una speranza e che il professionista è la persona che lo può aiutare.

Una consulenza efficace può essere realizzata ascoltando il paziente, affrontando le sue preoccupazioni, fornendo informazioni e rispondendo ai suoi quesiti. Più informazioni si forniscono circa il tinnitus, meglio è per il paziente, per cui si consiglia di perseverare nel trattamento del tinnitus ma soprattutto nella ricerca. Alcuni pazienti richiedono più informazioni di quelle che possono essere fornite al primo appuntamento, pertanto ulteriori appuntamenti possono essere necessari e vengono concordati singolarmente con il proprio terapeuta.

Piano di trattamento

Le informazioni ottenute attraverso l'anamnesi, il questionario e la valutazione audiometrica forniscono un quadro dettagliato dell'impatto che il tinnitus sta avendo sulla qualità della vita del paziente. Dotati di queste informazioni è possibile formulare un piano di trattamento personalizzato. Ricordate che, per alcuni pazienti, la valutazione e la consultazione possono fornire informazioni sufficienti per gestire il proprio tinnitus. Per molti altri, sono spesso necessari una consulenza ed un trattamento aggiuntivi.

Va notato che esistono un certo numero di approcci consolidati nel/i trattamento/programmi di terapia del tinnitus. Molti professionisti utilizzano questi programmi o principi simili per l'esecuzione del piano di trattamento per i loro pazienti affetti da tinnitus. Questi programmi forniscono linee guida da seguire e offrono la flessibilità necessaria per soddisfare le esigenze del paziente. Gli approcci di trattamento che vengono comunemente utilizzati nella clinica includono il TRT, il PTM e la TAT. Anche se questi non saranno descritti in questo manuale, ogni programma prevede un piano di protocollo e trattamento completo per lavorare con pazienti affetti da tinnitus. Inoltre, tutti incorporano una terapia del suono, la consulenza ed apparecchi acustici (quando necessario).

Consulto Specialistico

Per la maggior parte dei pazienti, il tinnitus è un sintomo non minaccioso. Tuttavia, ci sono casi in cui la presenza di tinnitus è un segno di una condizione medica più grave che può giustificare un consulto specialistico immediato od aggiuntivo al trattamento effettuato dal centro specialistico.

Trattamento di Follow-UP

Come per un qualsiasi paziente fornito di apparecchio acustico, il controllo (follow-up) è una parte essenziale del percorso di trattamento del paziente affetto da tinnitus. Si consigliano numerosi appuntamenti di follow-up al fine di assicurarsi che il paziente stia seguendo il piano di trattamento personalizzato, che stia ottenendo un sollievo, che le impostazioni del dispositivo siano appropriate (se un dispositivo funziona correttamente), e per rassicurare il paziente del vostro impegno nel gestire il suo problema.

Scheda consigliata di Follow-Up

Ogni paziente ha esigenze diverse, ma il follow-up è particolarmente importante con questa popolazione di pazienti. Programmare, per i pazienti forniti di un apparecchio acustico e/o del dispositivo per la terapia del suono, un appuntamento 1-2 settimane dopo il settaggio iniziale. Informare il paziente che si può notare un cambiamento nelle caratteristiche del suo tinnitus poco dopo l'uso iniziale del dispositivo, che è del tutto normale e non c'è motivo di allarme. Alla visita di controllo, una regolazione ed un'ulteriore personalizzazione del dispositivo possono essere necessarie per assicurare che le impostazioni programmate forniscano la maggior quantità di sollievo.

Ulteriori appuntamenti sono consigliati per monitorare i progressi del paziente e per affrontare eventuali domande od esigenze di consulenza che si presentino col tempo. Anche se non tutti gli appuntamenti possono essere necessari per ogni paziente, lo schema deve essere presentato al paziente quando il piano di trattamento viene discusso. 

All'appuntamento di follow-up una qualsiasi delle seguenti evenienze può essere necessaria:

• Ottimizzazioni di un apparecchio acustico, di un dispositivo per la terapia del suono, o di un dispositivo combinato

• La valutazione di efficacia del trattamento

• Consulenza centrata sul paziente

Acufeni - Terapia del Tinnitus IV

Valutazione & Consultazione

Test diagnostici

Gli operatori sanitari che lavorano con pazienti affetti da tinnitus dovrebbero sempre eseguire una valutazione audiometrica completa ed una consultazione. Anche se la valutazione diagnostica del tinnitus non differisce di molto da una valutazione dell'udito, ci sono alcuni strumenti e procedure aggiuntive che un professionista può includere e che assistono nella consulenza del paziente e nella creazione di un piano di trattamento individualizzato. Alla luce di queste misure supplementari e della necessità di consulenza e di informazione, il professionista dovrebbe considerare la programmazione di una quantità di tempo adeguata per la valutazione iniziale rispetto ad una valutazione esclusivamente audiologica.

Una valutazione completa ed una consultazione adeguata comprendono:

1. Anamnesi

2. Questionario sul tinnitus

3. Valutazione audiologica

4. Consulenza & informazione

5. Raccomandazione di un piano di trattamento 

6. Raccomandazioni di riferimento

Anamnesi

Come con il paziente con ipoacusia, è importante ottenere un'accurata anamnesi medica ed audiologica da pazienti affetti da tinnitus. Anche se rari, ci possono essere casi in cui il tinnitus può essere un sintomo di un più serio problema medico. I professionisti che operano in questo campo si avvalgono dei cosí detti "questionari sul tinnitus".

Questionari sul tinnitus

A causa della natura soggettiva del tinnitus non ci sono mezzi puramente oggettivi di misurazione. Tuttavia, numerosi questionari sono stati progettati specificamente per valutare il paziente con tinnitus. Questi strumenti forniscono un mezzo per valutare l'impatto che il tinnitus ha su un paziente. Un questionario sul tinnitus può:

• Aiutare ad identificare gli individui che sono infastiditi dal proprio tinnitus e che possono essere aiutati attraverso un trattamento personalizzato.

• Aiutare a determinare se il paziente può beneficiare di consulenza

minima o di una riabilitazione intensiva.

• Identificare i problemi specifici attribuiti al tinnitus (ad esempio il sonno, la concentrazione etc.).

• Valutare l'efficacia del trattamento (quando eseguito prima e dopo il trattamento).

Tre questionari ampiamente utilizzati nella pratica sono descritti di seguito.

TINNITUS HANDICAP INVENTORY (THI)

Il THI sviluppato da Newman e colleghi (1996) è un questionario composto di 25 domande che valuta le implicazioni funzionali ed emotive del tinnitus ed evidenzia le reazioni più gravi che un paziente può avere al tinnitus. Il paziente deve rispondere ad ogni domanda con "Sì" (4 punti), "Qualche volta" (2 punti), o "No" (0 punti). Le risposte sono sommate per determinare il punteggio complessivo (varia da 0 a 100 punti). Il punteggio totale viene quindi confrontato con i gradi di livello del THI per la valutazione della gravità del problema. L'esecuzione della THI richiede ca. 10-15 minuti.

TINNITUS REACTION QUESTIONARY (TRQ)

Il TRQ è stato sviluppato da Wilson e colleghi (1991) come strumento di valutazione psicologica progettato per valutare la misura in cui il tinnitus colpisce un individuo. Esso contiene 26 domande ognuna valutata su una scala a 5 punti, con inizio a 0 punti (per niente) fino a 4 punti (quasi per tutto il tempo). E' facile da amministrare e valutare e fornisce una misura globale del disturbo causato dal tinnitus.

TINNITUS FUNCTIONAL INDEX (TFI)

La TFI è stata recentemente introdotta da Meikle e colleghi (2013). Si tratta di uno strumento composto da 25 domande che utilizza una scala di 11 punti per misurare e classificare la severità del tinnitus. Si pone l'accento sulle implicazioni funzionali del tinnitus sulla vita di un individuo tra cui la concentrazione, la capacità di dormire, le attività sociali, il benessere generale e l'udito. È stata usata per valutazioni pre- e post-terapia per determinare l'efficacia del trattamento.

Valutazione audiologica

La valutazione audiologica del paziente con tinnitus non differisce da quella di un paziente che riporta solo la perdita dell'udito. Tuttavia, ci sono una serie di misurazioni e test aggiuntivi che i professionisti possono utilizzare al momento di valutare il paziente affetto da tinnitus.