giovedì 27 ottobre 2016

Protesi acustiche impiantabili

Protesi acustiche impiantabili

L'impianto di viti in titanio nell'osso umano per la stabilizzazione di impianti odontoiatrici ha oltre 45 anni, nell'ambito delle indagini sulla chirurgia maxillofacciale sviluppata dal Professor 
Per-Ingvar Brånernark (Göteborg, Svezia). Egli ha indagato la biocompatibilità del titanio a diretto contatto con l'osso vitale ed ha coniato il termine "osteointegrazione".  Nel 1977 fu per la prima volta  effettuato da Tjellström l’inserimento di una vite in titanio in ambito extraorale per l’impianto di un apparecchio acustico ancorato all’osso (Bone Anchored Hearing Aid - BAHA®). Si è constatato che le vibrazioni meccaniche nell'osso causate da un trasduttore, vengono trasmesse direttamente all’orecchio interno (coclea).

Da quel momento, l'impianto del sistema BAHA® è riconosciuto a livello mondiale come una pratica consolidata per il processo di riabilitazione acustica. Il termine “osteointegrazione" implica una connessione diretta, strutturale e funzionale tra osso vitale e la superficie della protesi in titanio. Solo attraverso l’integrazione tra osso ed impianto in titanio è possibile il carico meccanico della protesi acustica.

Introduzione
Con il termine "Protesi acustiche impiantabili" si definiscono diversi dispositivi in grado di migliorare un deficit acustico i quali possono essere impiantati in modo permanente. 
A seconda del dispositivo e dell’indicazione medica si effettua l’impianto  di unità complete o parti del sistema. Anche con impianti completi è sempre necessario un dispositivo esterno, con il quale la batteria impiantata può essere ricaricata.

Protesi acustiche parzialmente impiantabili
Distinguiamo apparecchi acustici ancorati all’osso (Bone Anchored Hearing Aid - BAHA®) ed impianti attivi parzialmente impiantabili nell'orecchio medio (Vibrant Sondbridge® System e Middel Ear Trasducer (MET®)).

Apparecchi acustici ancorati all’osso (BAHA®)

Il dispositivo chiamato BAHA® (Bone Anchored Hearing Aid) è una sistema parzialmente impiantabile. L'impianto consiste in una vite in titanio che attraverso la pelle viene ancorata nelle ossa del cranio. La vite è collegata ad un processore audio esterno con accoppiamento a scatto. Il suono, trasformato in vibrazioni dal processore, viene trasmesso attraverso le ossa del cranio all'orecchio interno. In tutto il mondo oltre 30.000 pazienti sono stati trattati con tale sistema. Ci sono attualmente 4 apparecchi BAHA® disponibili in commercio della società Cochlear (Sydney, Australia). Da qualche tempo nuovo sul mercato è disponibile un altro dispositivo (Alpha, Fa Otomag, Rödinghausen, Germania), che sfrutta lo stesso principio. Il suono viene trasmesso per via percutanea attraverso la pelle sana con l'aiuto di magneti impiantati nel cranio.

Indicazioni
Indicazioni classiche per gli apparecchi acustici BAHA® sono malformazioni anatomiche importanti del canale uditivo esterno, secrezioni croniche dell'orecchio (per esempio otite esterna cronica, cavità radicale drenante), ipoacusia trasmissiva senza possibilità di miglioramento chirurgico dell'udito (ad esempio ultimo orecchio funzionante) e se l'adattamento di un apparecchio acustico tradizionale è impossibile, ad esempio a causa di feedback acustico. Per quanto riguarda la gravità della perdita dell'udito, valgono i criteri di applicabilità degli apparecchi acustici convenzionali. In generale, una perdita uditiva neurosensoriale viene trattata adeguatamente con apparecchi acustici convenzionali.

Per concomitanti patologie dell'orecchio, come le infezioni croniche, eczema dell'orecchio, dermatite allergica, o psoriasi, che rendono l’uso di un apparecchio acustico convenzionale impossibile, sussiste l’indicazione di un sistema BAHA®. In una perdita uditiva combinata con una componente conduttiva di almeno 25 dB un sistema BAHA® può fornire, rispetto ad una protesi acustica convenzionale, una maggiore discriminazione acustica. Questo si spiega col fatto che un sistema acustico convenzionale deve compensare sia il deficit conduttivo sia il deficit neurosensoriale, mentre con un sistema BAHA® si va a compensare solo la ipoacusia neurosensoriale, in quanto la trasmissione del suono attraverso l’apparato di conduzione (orecchio medio - catena degli ossicini) viene bypassato. 

Come per gli apparecchi acustici convenzionali, secondo indicazioni mediche, è possibile l’impianto di un sistema BAHA® bilaterale. Ciò consente, a differenza di un impianto unilaterale un udito direzionale e porta ad un significativo miglioramento della soglia di intelligibilità del parlato. Inoltre una comprensione del parlato notevolmente migliorata e la separazione spaziale di parole e di rumore portano ad un notevolmente miglioramento della comprensione del parlato dal rumore di fondo.

Dal 2002, anche i pazienti con sordità unilaterale al posto di un così detto  CROS-Impianto (Contralateral Routing of Signals) possono essere dotati di un sistema BAHA® sul lato sordo. Il suono che si propaga per via ossea è trasmesso dal lato sordo al lato sano controlaterale per via transcranica. Dai pazienti unilateralmente sordi vi è una maggiore accettazione del CROS-BAHA® rispetto ai tradizionali CROS-Impianti ed una migliore comprensione del linguaggio con la rimozione del così detto “effetto ombra” della testa. 

Indagine radiologica preoperatoria
L'indagine radiologica preoperatoria per la determinazione dello spessore delle ossa negli adulti di solito non è necessaria. Nei bambini si dovrebbe sempre effettuare per determinare lo spessore e l'anatomia delle ossa soprattutto in presenza di sindromi malformative. Per mantenere l'esposizione alle radiazioni il più basso possibile, la così detta “tomografia di rotazione” (RT) si è dimostrata utile. La tecnica di RT si basa su una radiografia digitale tridimensionale. La qualità dell'immagine e la durata delle indagini sono comparabili con la tomografia computerizzata (TAC). Un vantaggio è la ridotta esposizione alle radiazioni, che è stimata a circa il 25%.

Commento
Con un'attenta selezione dei pazienti, gli apparecchi acustici ancorati all’osso rappresentano soluzioni efficienti, affidabili ed a basso rischio operatorio.

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